門診統(tǒng)籌是醫(yī)療保險待遇的一種形式,簡單地說就是把參保人員的門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報銷的范圍。
事關(guān)3億人、涉及超7000億存量資金的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶改革,目前大方向已經(jīng)確定:通過完善門診保障機(jī)制來減少個人賬戶資金積累,提高醫(yī)保資金的使用效率。
3月5日晚發(fā)布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(下稱《意見》)是我國醫(yī)療保障制度建立22年來發(fā)文級別最高的文件,規(guī)劃了未來十年醫(yī)保改革的發(fā)展目標(biāo)。文件提出,逐步將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍,改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶,建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。
南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來對第一財經(jīng)稱,《意見》劃定了下一步醫(yī)保個人賬戶改革的大方向,即逐步向門診統(tǒng)籌過渡。
門診統(tǒng)籌是醫(yī)療保險待遇的一種形式,簡單地說就是把參保人員的門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報銷的范圍。
在改革路徑上,中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院教授仇雨臨對第一財經(jīng)稱,調(diào)整個人賬戶勢在必行,建議按照“老人老辦法,新人新辦法”進(jìn)行漸進(jìn)式改革,即“新人”不再設(shè)立個人賬戶,已有個人賬戶則予以保留并擴(kuò)充其功能。“但改革不是馬上開始,具體開始時點還需要進(jìn)一步研究。”
激活7000億沉淀資金
我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。用人單位繳費(fèi)率一般是職工工資總額的6%左右,職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi),全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)分為兩部分:一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個人賬戶。
《2018年全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示,2018年參加職工醫(yī)保31681萬人,統(tǒng)籌基金收入8241億元,比上年增長7.8%;統(tǒng)籌基金支出6494億元,比上年增長12.7%;統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)存1747億元,累計結(jié)存11466億元。2018年,職工醫(yī)保個人賬戶收入5297億元,比上年增長14.3%;個人賬戶支出4212億元,比上年增長13.7%;個人賬戶當(dāng)期積累1084億元,累計積累7284億元。
我國職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶劃定各自支付范圍,分別核算,不互相擠占。統(tǒng)籌基金主要用于支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用。個人賬戶主要用于保障門診小病,以及支付享受統(tǒng)籌基金報銷待遇后個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
近年來由于醫(yī)療費(fèi)用高漲、老齡化加劇以及報銷待遇提高,多地醫(yī)?;鸪跃o,同時卻有大量資金沉淀在個人賬戶之中,資金效率低下是醫(yī)保個人賬戶備受爭議的重要原因。
仇雨臨表示,深化醫(yī)保的功能依賴于強(qiáng)大的基金量,尤其是統(tǒng)籌基金的規(guī)模,但個人賬戶卻分散了統(tǒng)籌基金的總量,降低了其保障能力。
中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬2月撰文指出,由于統(tǒng)籌基金籌資有限,往往優(yōu)先用于住院費(fèi)用報銷,絕大多數(shù)地區(qū)沒有較好的門診統(tǒng)籌,這使得門診費(fèi)用較高的老年人負(fù)擔(dān)較重。此外,這會激勵患者為了醫(yī)保報銷,小病大治、過度住院。數(shù)據(jù)也顯示,門診統(tǒng)籌支付較差的地區(qū)存在明顯的過度住院現(xiàn)象,也造成了統(tǒng)籌基金的極大浪費(fèi)。
個人賬戶資金是基本醫(yī)?;鸬囊徊糠?。為了保障基金安全,按照《社會保險法》和基本醫(yī)保有關(guān)規(guī)定,個人賬戶禁止用于醫(yī)療保障以外的其他消費(fèi)支出。雖然中央層面尚未出臺醫(yī)保個人賬戶的改革方案,但為了提高醫(yī)保個人賬戶資金的使用效益,一些地方已經(jīng)開始進(jìn)行擴(kuò)大個人賬戶資金使用范圍的探索。
比如,從2017年1月1日起上海市職工基本醫(yī)療保險的參保人可使用個人賬戶歷年結(jié)余資金購買商業(yè)健康保險;從2019年開始,四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金可給配偶、夫妻雙方父母、子女共用;在沈陽,醫(yī)保個賬保險政策允許50%的資金可用于購買商業(yè)健康保險。
如何保障個人權(quán)益不受損
“改進(jìn)個人賬戶,開展門診費(fèi)用統(tǒng)籌”也被寫入了“十三五”規(guī)劃之中,地方探索已受到了國家醫(yī)保局的肯定和認(rèn)可。
去年,國家醫(yī)保局對全國人大代表提案的答復(fù)是,國家正在積極總結(jié)地方經(jīng)驗,研究制定改進(jìn)職工醫(yī)保個人賬戶、完善職工醫(yī)保門診保障機(jī)制的改革方案,減少個人賬戶資金沉淀,提高資金使用效率,推動職工醫(yī)保制度穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。
第一財經(jīng)從業(yè)內(nèi)人士處了解到,改革個人賬戶方法有二:一是直接取消個人賬戶,將個人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)全部并統(tǒng)籌基金;二是對個人賬戶進(jìn)行漸進(jìn)式改革,先縮小個人賬戶的規(guī)模,若單位繳費(fèi)不再劃入個人賬戶而是建立門診統(tǒng)籌基金,同時擴(kuò)大個人賬戶的使用范圍等。
雖然取消個人賬戶并不存在法律障礙,10年前制定《社會保險法》時醫(yī)保個人賬戶就沒有獲得法律認(rèn)可。但基于福利剛性的原則,目前一步取消醫(yī)保個人賬戶并不現(xiàn)實。
去年,國家醫(yī)保局提出“2020年底前取消城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中的個人(家庭)賬戶,向門診統(tǒng)籌平穩(wěn)過渡”后,一石激起千層浪,很多參保人擔(dān)心個人醫(yī)保賬戶中的錢會被“清零”以及醫(yī)保待遇會降低。
后來證明是虛驚一場——城鄉(xiāng)居民醫(yī)保取消個人賬戶之后,賬戶中的資金仍歸個人所有。國家醫(yī)保局表示,各地推進(jìn)門診統(tǒng)籌后,城鄉(xiāng)居民可將門診小病醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍,群眾在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的常見病、多發(fā)病的門診醫(yī)療費(fèi)用均可報銷,比例在50%左右。
從個人賬戶數(shù)量和資金積累規(guī)模來看,改革職工醫(yī)保個人賬戶的影響要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于取消城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人賬戶,決策層對于這項改革一直慎之又慎。這也是《社會保險法》已經(jīng)通過十年,而職工醫(yī)保個人賬戶改革仍然未破冰的原因。
參保人最擔(dān)心的是取消醫(yī)保個人賬戶將會增加求醫(yī)問藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)但。比如,有些病種平時花銷大,且沒列入慢性病,門診不能報銷,取消個人賬戶只能由個人負(fù)擔(dān)。即使是列入慢病特病的患者,也擔(dān)心取消個人賬戶之后,門診統(tǒng)籌若不能全額報銷,自己也要另外掏錢來買藥。
因此,個人賬戶改革不能單兵突進(jìn),而是要與門診保障的其他改革相配合,必須確保參保人權(quán)益不受損。
仇雨臨表示,一方面調(diào)整個人賬戶勢在必行,但改革調(diào)整需要秉持權(quán)益置換、平穩(wěn)過渡、合理轉(zhuǎn)換、政策協(xié)同等原則。即老人老辦法,新人新辦法。具體來說,就是個人賬戶的已有積累部分(存量基金)歸個人所有,可以對已有的個人賬戶予以保留并擴(kuò)充其功能,而新參加醫(yī)保的人員不再建立個人賬戶。
“另一方面,個人繳費(fèi)還進(jìn)入個人賬戶,但單位繳費(fèi)逐步轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金,建立門診統(tǒng)籌制度,對參保人門診費(fèi)用進(jìn)行政策保障。”仇雨臨說。
朱銘來對第一財經(jīng)稱,改革醫(yī)保個人賬戶涉及到流量和存量的問題,流量即未來繳納的資金是相對好處理的,可以通過建立門診統(tǒng)籌來提高保障水平,但存量即現(xiàn)有個人賬戶的資金如何有效利用是應(yīng)該重點考慮的方面。
作者:郭晉暉
編輯: 張潔
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