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住院超15天不能醫(yī)保報銷?人社部:沒有規(guī)定

2018-08-13 08:59:34  來源:人民日報  


[摘要]12個地區(qū)試點生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施目前已逾一年。一段時間以來,關于醫(yī)保和生育險的網文持續(xù)在一些網絡平臺傳播,引發(fā)公眾討論?!搬t(yī)保規(guī)定住院不能超15天”“看病前要到社區(qū)醫(yī)院轉一下,否則不報銷”“男職工和不再生育的女職工不用繳生育險”……這些說法是否符合國家政策,存在哪些誤解誤讀?記者采訪了人力資源和社會保障部相關負責人以及專家學者,解析醫(yī)療保險和生育保險的相關政策。...

  醫(yī)保未規(guī)定住院費和天數限制

  12個地區(qū)試點生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施目前已逾一年。一段時間以來,關于醫(yī)保和生育險的網文持續(xù)在一些網絡平臺傳播,引發(fā)公眾討論。“醫(yī)保規(guī)定住院不能超15天”“看病前要到社區(qū)醫(yī)院轉一下,否則不報銷”“男職工和不再生育的女職工不用繳生育險”……這些說法是否符合國家政策,存在哪些誤解誤讀?記者采訪了人力資源和社會保障部相關負責人以及專家學者,解析醫(yī)療保險和生育保險的相關政策。

  先到社區(qū)醫(yī)院然后轉院才能報銷,醫(yī)保規(guī)定住院不能超15天?

  回應:基層首診并非強制規(guī)定,醫(yī)保無住院費用、天數限制

  “基層首診并非強制規(guī)定,患者可自由選擇醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī),不需要任何轉診手續(xù)。”中國社科院人口與勞動經濟研究所社會保障研究室主任陳秋霖說,基層首診和雙向轉診主要通過報銷杠桿實現?;鶎釉\療報銷比例比大醫(yī)院高,以此鼓勵引導患者去基層首診,實現分級診療,但基層首診并非強制規(guī)定。

  “醫(yī)保政策從未規(guī)定過參保人員住院費用限額。”陳秋霖說,“衛(wèi)生健康主管部門對醫(yī)療機構次均費用有考核,對平均住院日有規(guī)定;醫(yī)保部門對醫(yī)療機構醫(yī)療費用總額控制,對于部分病種實行單病種限價,相應的病種不能超過一定的限額,但這些都是針對醫(yī)療機構的,是總量控制,并不針對單個病人。即使醫(yī)院超過醫(yī)保限額,也不會讓參保人自付醫(yī)療費。”

  網上有一種說法:“醫(yī)保住院有天數限制,15天住院限制是鐵規(guī)。”對此,陳秋霖表示,“醫(yī)療機構有平均住院日考核,限定住院天數并不針對單個病人。現實中,有的患者住院時間過長,為了降低平均住院日,個別醫(yī)院會要求病人出院,然后重新住院。但醫(yī)保部門沒有這方面的規(guī)定。”

  醫(yī)保斷繳3個月余額清零,個人賬戶的錢可自由使用?

  回應:個人醫(yī)保賬戶不會清零,但限制支付范圍,不能套現

  中國社科院經濟所公共經濟研究室主任王震介紹,以職工醫(yī)保為例,實行統籌加個人賬戶的制度,而且連續(xù)繳費滿一定年限后(一般25年,也有20年或15年),退休無需繳費即可享受待遇。斷繳3個月后,統籌賬戶計算連續(xù)繳費年限需重新開始計算,原來的繳費年限清零。但一些地區(qū)也允許在退休時補繳,以達到連續(xù)繳費年限,“個人賬戶里的錢都是自己的,不會清零。”

  “對于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,實行現收現付制,不存在個人賬戶,也就沒有清零的說法。”王震說,一些地區(qū)規(guī)定斷繳一定時間后(各地時間不同),就不再享受待遇,無法報銷,但只要重新繳費就可在次月享受待遇。

  醫(yī)保卡個人賬戶歸屬個人,但其基金構成除了個人繳費外,還有統籌基金劃入部分,因此要嚴格按照個人賬戶支付范圍使用,不得隨意套現、串換物品。個人賬戶只能限于醫(yī)療用途。陳秋霖說,部分省市實現醫(yī)保賬戶家人共濟,可支付配偶、子女、父母的醫(yī)療保障費用,僅限于直系親屬和配偶,不能隨意借給別人刷卡。

  不少地方增加生育獎勵假,職工生育津貼也相應增加了?

  回應:目前國家對生育獎勵假和津貼沒有統一規(guī)定

  “生育保險的待遇包括生育時產生的住院、分娩等醫(yī)療費用的報銷,以及女職工產假期間的生育津貼。”王震說,用人單位參加生育保險后,本單位女職工生育期間的醫(yī)療費用以及產假期間的工資都無需單位承擔,而是由生育保險基金支付。

  人社部醫(yī)療保險司有關負責人介紹,“生育津貼是生育保險待遇的一部分,其發(fā)放是按照職工所在用人單位月繳費平均工資除以30天,再乘以產假天數計發(fā)。各地實際情況不同,對生育保險申報的期限規(guī)定也不相同,有3個月、6個月的,還有1年的。一般要求在規(guī)定的期限內申領。一些地區(qū)試點生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施,加強生育和醫(yī)療保險的基金管理,擴大覆蓋面,合并實施后,生育保險的待遇不變。”

  這位負責人說,符合法律、法規(guī)規(guī)定生育子女的夫妻,可以獲得延長生育假的獎勵或者其他福利待遇。由于各地實際情況不同,并未對生育獎勵假進行統一規(guī)定,新增加生育獎勵假納入生育津貼支付范圍,其工資由生育保險基金按照生育津貼支付標準支付。但全國有七八個省市并沒有延長生育獎勵假,也沒有增加職工生育津貼。

  男職工和不再生育的女職工不用繳生育險?

  回應:生育險強制參保,用人單位須為所有職工繳納

  一些公眾和企業(yè)經營者認為,“男職工不生孩子,所以生育保險和男職工沒關系”“生育保險只是生育時有用,不再生育的話就可不繳納”。

  對此,王震說,生育保險是法定社會保險,強制參保。生育險對應的風險是企業(yè)雇傭女職工的風險,應對的是企業(yè)的風險,而不是職工的風險。生育險只須企業(yè)繳費。不論其用人單位有無女職工,也不論女職工是否在生育期,用人單位都應該為其職工參加生育保險。生育保險的繳費全部由單位承擔,個人無需繳費。因此,即使一個單位都是男職工,也應該參加生育保險;女職工不再生育,單位也應當繼續(xù)參加生育保險。

編輯: 羅亞秀

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