9月14日，媒體報道了乳腺癌患者齊女士正用著抗癌靶向藥治療的醫(yī)院不能報銷了。

　　最近還有不少患者及家屬希望了解更多報銷方面的規(guī)定和程序。針對今年納入西安市醫(yī)保的43種特殊藥品的報銷規(guī)定，記者昨日專訪了西安市社保中心副主任楊航莉，就讀者關(guān)心的熱點(diǎn)問題進(jìn)行詳細(xì)解讀。

　　為啥要設(shè)立定點(diǎn)醫(yī)院?

　　特殊藥品價格昂貴要嚴(yán)格控制使用

　　根據(jù)西安市人社局2018年6月21日下發(fā)的文件，西安把伊馬替尼(格列衛(wèi))、培美曲塞等43種特殊藥品納入醫(yī)療保險特藥管理藥品目錄，其中包括臨床必需、療效確切、價格昂貴、需特殊管理的7種藥品和人社部規(guī)定的36種談判藥品。

　　在具體報銷過程中，患者可能會遇到一些問題。比如乳腺癌患者齊女士，她從手術(shù)到化療一直在西安市第四醫(yī)院，此前用藥“注射用曲妥珠單抗”，商品名赫賽汀，最近住院醫(yī)院卻說不能報銷了，因為該醫(yī)院不是該藥品的定點(diǎn)醫(yī)院，如果使用則按自費(fèi)對待。

　　楊航莉介紹說，這些特殊藥品中有很多抗癌靶向藥物，價格普遍昂貴，有的患者一年下來用藥20多萬元。將這些藥品納入醫(yī)保，是實實在在惠及患者，但同時國家規(guī)定也很嚴(yán)格，每種藥物都有詳細(xì)的適應(yīng)癥要求，綜合合理用藥、基金承受能力等方面，要求嚴(yán)格控制其使用。因此，西安制定了“實名備案、定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)藥店集中供貨、定責(zé)任醫(yī)師”原則，建立了10家特殊藥品定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、5家定點(diǎn)零售藥店以及責(zé)任醫(yī)師管理機(jī)制，進(jìn)一步明確了特藥結(jié)算條件和結(jié)算流程，確保藥品流通、使用環(huán)節(jié)可控可查。

　　定點(diǎn)醫(yī)院如何產(chǎn)生?

　　大病患者主要集中在這些醫(yī)院

　　楊航莉表示，定點(diǎn)醫(yī)院的確定標(biāo)準(zhǔn)包括綜合醫(yī)療技術(shù)水平、慈善項目以及醫(yī)院特色等方面。使用特殊藥品的都是大病、癌癥等，摸底發(fā)現(xiàn)，患者主要集中在西安這幾家大醫(yī)院里，藥品用量大，而且這些醫(yī)院慈善項目多，有的藥品可以買幾送幾，給患者帶來實惠，其他醫(yī)院則相對較少。

　　西京醫(yī)院、唐都醫(yī)院、陜西省人民醫(yī)院、西安交大一附院、西安交大二附院、西安市中心醫(yī)院等6家醫(yī)院，這43種藥品全部可以報銷，無論住院或者門診，患者僅支付個人自付部分即可，其他由醫(yī)院與醫(yī)保結(jié)算。

　　陜西省腫瘤醫(yī)院、西安市第一醫(yī)院、西安市第四醫(yī)院、西安市第五醫(yī)院，分別根據(jù)其特長進(jìn)行報銷。陜西省腫瘤醫(yī)院抗癌藥物可以報銷，西安市第一醫(yī)院和第四醫(yī)院特長是眼科，眼科患者集中，因此眼科藥物可以直接報銷。西安市第五醫(yī)院特長治療風(fēng)濕，因此風(fēng)濕藥物可以直接報銷。在醫(yī)院定點(diǎn)之外，社保中心對于責(zé)任醫(yī)師也有條件規(guī)定，要求高級職稱，以保證藥物的合理使用。

　　定點(diǎn)藥店買藥咋報銷?

　　備案后在藥店只需支付自費(fèi)部分

　　據(jù)介紹，定點(diǎn)藥店的選擇也是優(yōu)中選優(yōu)，選擇進(jìn)貨渠道穩(wěn)定、管理服務(wù)規(guī)范的大型藥店。在定點(diǎn)藥店買藥患者如何報銷?由于很多癌癥慢性病患者病情穩(wěn)定后居家治療，因此在藥店買藥的更多。根據(jù)西安市社保中心流程，患者要填寫西安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險特殊藥品治療備案申請表，向定點(diǎn)醫(yī)院提交有關(guān)病歷資料，進(jìn)行實名備案，由責(zé)任醫(yī)師開具處方，醫(yī)保辦審核確認(rèn)后，患者可自行選擇在定點(diǎn)醫(yī)院或藥店買藥，買藥時即可掛賬，僅僅支付個人自付部分，隨后由藥店或醫(yī)院與醫(yī)保進(jìn)行結(jié)算。目前備案期暫定一年。

　　楊航莉解釋說，這樣做是為了保證合理用藥，藥店沒有醫(yī)生，特殊藥品必須由具有資質(zhì)的責(zé)任醫(yī)師準(zhǔn)確掌握病情再開藥，并監(jiān)測用藥療效。

　　定點(diǎn)醫(yī)院將逐步放開動態(tài)管理

　　非定點(diǎn)醫(yī)院住院患者可自行報銷

　　據(jù)介紹，目前社保部門對于定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店等實行動態(tài)管理，可根據(jù)實際需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整和增補(bǔ)，因此，社保部門將隨時監(jiān)測，根據(jù)醫(yī)院情況逐步適當(dāng)放開，但仍會有所選擇，不可能放開到所有醫(yī)院。

　　未能入住可以報銷的定點(diǎn)醫(yī)院，患者能否報銷呢?楊航莉表示，只要符合用藥規(guī)定，屬于這43種特殊藥物，參?；颊呖隙ㄊ强梢詧箐N的。報銷方式總共提供了3種，一種是定點(diǎn)醫(yī)院門診住院報銷，一種是定點(diǎn)藥店買藥報銷，還有一種，就是入住了非定點(diǎn)醫(yī)院，患者可以自費(fèi)使用藥物后，將票據(jù)拿到西安市社保中心，經(jīng)審核確認(rèn)后按照零星報銷規(guī)定進(jìn)行報銷。

　　同時規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店應(yīng)負(fù)責(zé)保障特殊藥物的供應(yīng)，防止因缺藥影響參?；颊咧委煛ＴO(shè)置特藥服務(wù)崗位，配備專職人員，規(guī)范流程，為每位參?；颊呓€人檔案，完整記錄使用信息。同時，西安市社保中心建立特藥責(zé)任醫(yī)師誠信檔案，將特藥納入醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)管理。

　　>>知道一下 43種特殊藥品能報銷多少?

　　凡參加西安市城鎮(zhèn)職工或居民基本醫(yī)療保險的人員，可在西安市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店購買這43種特殊藥品，并按規(guī)定比例報銷。

　　具體報銷標(biāo)準(zhǔn)為，使用?？颂婺帷⑦_(dá)沙替尼、吉非替尼、伊馬替尼等4種藥品和36種談判藥品所發(fā)生的費(fèi)用，由參保個人按10%的比例自付費(fèi)用后，城鎮(zhèn)職工按70%的比例進(jìn)行報銷，城鎮(zhèn)居民按60%的比例進(jìn)行報銷;除上述40種藥品外，其余3種特殊藥品的支付比例按照西安市醫(yī)療保險特藥管理藥品目錄中乙類藥品的規(guī)定支付，即由參保個人按5%的比例自付相應(yīng)費(fèi)用后，再按照城鎮(zhèn)職工或居民基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。 記者 李琳