原標(biāo)題 管好百姓的“救命錢”
四川省華鎣市引進被稱為醫(yī)保“電子警察”的智能監(jiān)管系統(tǒng)。通過該系統(tǒng),醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可在線實施遠程查房、調(diào)閱病歷、醫(yī)保號查詢等操作,變原來的事后審查為事中監(jiān)管和審查,有效杜絕騙保行為。圖為華鎣市人民醫(yī)院一名護士利用醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)手持移動端對患者進行“臉譜”采集。周松林攝
新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團:0991—7798193
國家醫(yī)療保障局專項行動舉報投訴電話:010—89061396 010—89061397
電話接聽時間:2018年11月20日至2019年1月20日工作日內(nèi)9:00—17:00 (西藏、新疆、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團電話接聽時間:10:00—18:00)
制圖:沈亦伶
日前,有媒體曝光了沈陽市兩家定點醫(yī)療機構(gòu)騙保事件。病人是演的、診斷是假的、病房是空的……如此明目張膽的騙保行為,引起社會關(guān)注:醫(yī)?;鹗抢习傩盏?ldquo;救命錢”,怎么成了少數(shù)違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)的“肥肉”?我國醫(yī)?;鹨?guī)模越來越大,該如何完善制度、強化管理,管好用好這些“救命錢”?
利益驅(qū)動,騙?,F(xiàn)象時有發(fā)生
今年初,有媒體通過暗訪發(fā)現(xiàn),安徽某醫(yī)院為了套取醫(yī)保資金,唆使醫(yī)護人員在檢查、診斷、住院等環(huán)節(jié)造假,患者只要有社保卡,得什么病、拿什么藥、誰來體檢,都可“點單”。
前不久,有媒體報道鞍山市某醫(yī)院原院長以“創(chuàng)收”為名,要求全院職工“拉人頭”住院,通過偽造虛假病歷、住院治療費等方式,共虛報醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌撥付款6407萬余元。
在某些醫(yī)院,不做任何治療,每位“患者”就被刷掉1000多元費用,由醫(yī)保報銷90%多。而報銷的這筆錢,就從醫(yī)?;疬M了醫(yī)院的腰包。像這樣有組織地策劃“患者”住院,醫(yī)院可以輕松獲得可觀的“額外”收入,并且?guī)缀醪幌某杀尽?/p>
類似的騙保事件時有發(fā)生。按照主體不同,騙?,F(xiàn)象大致可以分為三類:一是醫(yī)患合謀造假騙保,二是醫(yī)院單獨造假虛開醫(yī)療費用,三是患者“假看病”套現(xiàn)。其中,由醫(yī)療機構(gòu)發(fā)起的騙保事件,往往是檢查、診斷、住院一條龍造假,性質(zhì)更惡劣,數(shù)額也更驚人。其他一些騙?,F(xiàn)象,如虛報項目、套取現(xiàn)金、開藥倒賣、掛床住院、小病大治、過度醫(yī)療等也不同程度存在。
基本醫(yī)療保險是我國的一項基本社會保障制度。通過多年努力,我國已建立起世界上最大的醫(yī)療保障網(wǎng),實現(xiàn)了醫(yī)療保障全覆蓋。財政部最新公布的數(shù)據(jù)顯示,2017年居民基本醫(yī)療保險基金收入6838.33億元,其中繳費收入1812.72億元,財政補貼收入4918.68億元。
“這個錢不是大風(fēng)刮來的,居民繳費、國家投入,才有了這個‘兜底’的基金,大家有病才舍得花錢就診,困難家庭才免于因病致貧、因病返貧。”北京市通州區(qū)居民孫雪是一位退休教師,2014年白內(nèi)障手術(shù),醫(yī)保為她報銷了80%以上的費用,個人負擔(dān)很有限。這幾年她一直積極繳費參保“一老一小”項目,“看了醫(yī)療機構(gòu)騙保的新聞,確實很氣憤。”
重拳出擊,形成震懾犯罪的高壓態(tài)勢
沈陽醫(yī)療機構(gòu)騙保事件曝光后,國家衛(wèi)健委派出工作組趕赴現(xiàn)場查處,相關(guān)負責(zé)人已被刑拘。
事實上,國家從未放松對詐騙醫(yī)保基金行為的打擊力度。醫(yī)保管理部門長期對騙保行為進行查訪懲處。今年9月,醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)健委、公安部、藥監(jiān)局等部門,印發(fā)了《關(guān)于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動的通知》,通過部門聯(lián)動在全國范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動。這是醫(yī)保局組建以來的第一個專項行動,也是醫(yī)保制度建立以來第一次專門打擊欺詐騙保行為的全國性專項行動。
專項行動的重點,覆蓋了醫(yī)保“全鏈條”,包括醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和參保人員。國家醫(yī)療保障局監(jiān)管組牽頭人黃華波介紹,醫(yī)保局通過系統(tǒng)智能篩查、專項審查等渠道,目前已鎖定一批線索目標(biāo),查處了一批違法違規(guī)行為。比如:吉林省長春市對761家存在違規(guī)行為的定點服務(wù)機構(gòu)予以解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、停網(wǎng)整頓處罰;山西省處理違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)309家、零售藥店653家,追回醫(yī)保基金151.35萬元;河北省唐山市暫停40家市本級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù);陜西省西安市追回違規(guī)費用106.73萬元,等等。
“確保醫(yī)?;疬\行安全,不僅是重大民生問題,而且是重要政治任務(wù)。”黃華波表示,目前醫(yī)?;鸬谋O(jiān)管形勢較為嚴峻,各類欺詐騙保行為時有發(fā)生,嚴重影響了基金安全,損害了人民群眾的利益。“希望通過此次專項行動,形成震懾犯罪的高壓態(tài)勢。我們將堅持‘零容忍’態(tài)度,重拳出擊,對違法違規(guī)行為,發(fā)現(xiàn)一起,查處一起。對醫(yī)保部門工作人員內(nèi)外勾結(jié)參與欺詐騙保的,也絕不姑息、絕不手軟。”
完善制度,優(yōu)化支付機制堵住漏洞
明知違規(guī)違法,為何仍有醫(yī)療機構(gòu)冒險騙保?明知是“救命錢”,為何還有參保人愿意拿出醫(yī)??ńo醫(yī)院騙保?專家指出,這與醫(yī)保制度仍有“軟肋”有關(guān)——鉆空子較容易;也與懲處力度不夠有關(guān)——違規(guī)違法成本過低。
醫(yī)療保險制度是一種第三方付費機制,其作用是參保人患病就診時,可以通過保險基金覆蓋一些成本,從而降低居民個人和家庭的診療負擔(dān)。由于保險是建立在大數(shù)法則下的,具有“我為人人、人人為我”作用的風(fēng)險補償模式,統(tǒng)籌管理的醫(yī)保資金能通過“大盤子”幫助所有參保群體抵御災(zāi)難性風(fēng)險。
但這樣的付費機制下,一些醫(yī)療機構(gòu)仍可以鉆空子——通過過度診療產(chǎn)生更多的醫(yī)療項目,報銷更多醫(yī)保的錢。加上醫(yī)保“事后報銷”的支付方式過于被動,對過度醫(yī)療行為的約束作用明顯不足。此外,按照現(xiàn)有規(guī)定,如果醫(yī)?;鸩蛔阋灾Ц秷箐N支出,地方政府還會予以補足。說白了,醫(yī)院花了多少,醫(yī)保基金和地方財政追加資金就會支付多少。
有研究顯示,居民收入增長1倍,醫(yī)療健康需求增長6倍。隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展,我國的醫(yī)保基金規(guī)模將越來越大,而醫(yī)療費用也將持續(xù)加快增長。在百姓醫(yī)療需求增加、醫(yī)療服務(wù)供給機構(gòu)主體增加、醫(yī)?;痼w量增加的情況下,我國醫(yī)保經(jīng)辦力量卻明顯不足。這種不平衡,進一步“放大”了醫(yī)保付費機制的漏洞。
中國社會保障學(xué)會會長鄭功成認為,對于騙保行為需綜合治理,包括:強化醫(yī)保監(jiān)管的作用,“騙保”治理成效應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)保監(jiān)管機構(gòu)的核心考核指標(biāo)之一;嚴格醫(yī)療機構(gòu)和藥店定點資質(zhì)管理,完善準(zhǔn)入和退出機制,堅決取消違規(guī)機構(gòu)的定點資格;完善醫(yī)保信息系統(tǒng),對參保者的診療行為進行嚴格監(jiān)控;利用信息技術(shù),有效改善醫(yī)療領(lǐng)域信息不對稱的問題,完善醫(yī)保監(jiān)督機制。
目前很多地方已經(jīng)啟用基于大數(shù)據(jù)、云計算等技術(shù)的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng),取得了一定成效,但仍需升級系統(tǒng)和更新醫(yī)學(xué)知識庫,引入人工智能技術(shù),及時發(fā)現(xiàn)不合規(guī)的醫(yī)療行為。
黃華波表示,下一步,醫(yī)保局將以媒體曝光的案件為警示,深度剖析,完善制度,加快建立基金監(jiān)管長效機制,加快醫(yī)保監(jiān)管立法,完善智能監(jiān)控體系。
專家建議,除了升級監(jiān)督手段,還應(yīng)改革醫(yī)保管理方式,深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革聯(lián)動。比如,醫(yī)保系統(tǒng)實現(xiàn)全國連通,減少重復(fù)參保、冒名看病等行為。改革醫(yī)院支付方式,變事后按項目付費為事前總額預(yù)付、按病種付費、按人頭付費、按病組付費等多種付費方式,超支部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān),結(jié)余留用。建立參保人黑名單制度,對騙保者以后看病的報銷金額進行限制。(記者 李紅梅)
編輯: 羅亞秀
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