每個人都有年老的時候，每個人都不能確保自己不會生病。面對慢性病、重大疾病，個人賬戶里面的錢只能是“杯水車薪”，“互助共濟”才能共同抵御風險。自國務院辦公廳印發(fā)《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》后，各地也在緊鑼密鼓出臺配套政策，指導本地制定具體實施細則。

　　為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，6月11日，西安市醫(yī)療保障局代市政府起草了《西安市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則(征求意見稿)》(下簡稱“征求意見稿”)向社會公開征求意見。

　　征求意見稿提到，門診共濟細則總則是將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。細則所稱門診共濟保障機制，包括職工醫(yī)保個人賬戶(以下簡稱個人賬戶)、職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌(以下簡稱普通門診)、職工醫(yī)保門診慢性病特殊病費用統(tǒng)籌(以下簡稱門診慢特病)、職工醫(yī)保門診使用特殊檢查治療項目(以下簡稱門診特檢特治)、職工醫(yī)保門診中醫(yī)病種費用統(tǒng)籌(以下簡稱門診中醫(yī)病種)等。

■細則中有關“個人賬戶”的改革

個人賬戶可用于支付配偶、父母、子女個人負擔的醫(yī)療費用

　　征求意見稿提到，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。靈活就業(yè)人員個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%。退休人員(含靈活就業(yè)退休人員)計入標準為改革當年全市退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右，按100元/月定額劃入。個人賬戶劃入額度按照國家和省上政策要求，實行動態(tài)調(diào)整。

　　個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。推進落實個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。參保職工門診及住院醫(yī)療費用使用個人賬戶支付的，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　另外，個人賬戶本金和利息歸個人所有，可以結轉(zhuǎn)使用和依法繼承。參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的，個人賬戶隨其醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)。參保人員終止基本醫(yī)保關系后，個人賬戶余額一次性撥至用人單位或個人金融賬戶;撥至用人單位的，由用人單位負責支付給本人或其合法繼承人，不得截留和挪用。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于職工普通門診制度，增強門診共濟保障功能，提高參保人員門診待遇。

■細則中有關“普通門診”的改革

門診報銷比例向退休人員傾斜，每人每年可支付2500元

　　普通門診是指參保職工在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，發(fā)生的符合我市基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費用(含門診診查費，不含產(chǎn)前檢查費用)，納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人共同負擔。

　　西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診診查費補貼待遇取消。參保人員一個自然年度內(nèi)在定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內(nèi)的費用，統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付:普通門診待遇起付線為200元;在職職工普通門診支付比例為一級醫(yī)療機構(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心)70%、二級醫(yī)療機構60%、三級醫(yī)療機構50%，退休人員支付比例按醫(yī)療機構級別相應提高5%;在職職工普通門診每人每年最高支付限額為2000元，退休人員最高支付限額為2500元。年度最高支付限額當年有效，不滾存、不累計。

■細則中有關“其他門診”的改革

門診開展更經(jīng)濟方便的特色治療

　　征求意見稿表示，門診慢特病、門診特檢特治、門診中醫(yī)病種按照我市現(xiàn)行的保障政策執(zhí)行。根據(jù)全省統(tǒng)一的職工醫(yī)保門診慢特病病種保障相關政策，規(guī)范門診慢特病病種范圍和認定標準。逐步將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障，對部分適合在門診開展，比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理，更好減輕參?；颊哚t(yī)療費用負擔，鼓勵患者在門診就醫(yī)。參保人員享受住院醫(yī)療待遇時，不享受普通門診待遇。參保人員普通門診與門診慢特病、特殊藥品待遇有交叉時，優(yōu)先使用門診慢特病、特殊藥品待遇，不得重復享受。

■細則中有關“醫(yī)藥服務”的改革

加快推進門診費用異地就醫(yī)直接結算

　　征求意見稿提到，將完善與門診共濟保障相適應的付費機制。普通門診費用暫按項目付費，根據(jù)門診共濟保障機制運行情況，適時調(diào)整支付政策;不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡;積極探索職工醫(yī)保門診共濟保障在基層醫(yī)療機構按人頭付費機制。

　　適時將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入普通門診保障范圍。推進普通門診定點醫(yī)療機構外配處方可在定點零售藥店結算和配藥，按開具外配處方的醫(yī)療機構普通門診支付比例結算。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入門診保障范圍，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策。

　　加快推進門診費用異地就醫(yī)直接結算，完善異地就醫(yī)結算醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程。逐步擴大門診費用異地就醫(yī)直接結算定點醫(yī)療機構范圍，實現(xiàn)全市定點醫(yī)藥機構普通門診費用跨省直接結算全覆蓋。異地長期居住人員和臨時外出就醫(yī)人員異地就醫(yī)備案后，同步開通普通門診費用直接結算服務，選擇在就醫(yī)地已開通異地結算的定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用實行聯(lián)網(wǎng)直接結算。參保人員未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，在異地醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的普通門診費用(門診搶救除外)，統(tǒng)籌基金不予支付。參保人員未按規(guī)定在本市醫(yī)療機構就醫(yī)或在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　同時，支持基層醫(yī)療服務體系建設。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務體系建設、完善家庭醫(yī)生簽約服務、規(guī)范長期處方管理等，引導參保人員在基層就醫(yī)首診，促進醫(yī)療資源合理利用。結合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點醫(yī)療機構診療及轉(zhuǎn)診等行為，促進基層醫(yī)療優(yōu)化常見病、慢性病的診療服務，加強慢病管理，促進健康管理，全面推進“健康西安”建設。

　　據(jù)了解，實施細則征求意見截止時間為2022年6月17日12時，反饋意見可發(fā)送至電子郵箱xasybc@163.com。

　　建立健全門診共濟保障受益哪些人群?改革后，個人賬戶原來的錢會變少嗎?醫(yī)保待遇會下降嗎?對于職工門診共濟改革，不少人會存有疑問。為此，記者對市醫(yī)保局發(fā)布的征求意見稿進行了梳理。

　　首先，我們要了解清楚，我國基本醫(yī)保有兩種類型：職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

　　職工醫(yī)保是每月繳費的，就業(yè)人群有：單位職工，繳費形式為單位繳費+個人繳費;靈活就業(yè)人員，繳費形式為個人繳費。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是非就業(yè)人群，每年繳費，繳費形式為個人繳費+國家補貼。建立健全門診共濟保障受益的人群是全體職工醫(yī)保參保人，包括在職職工和退休人員。

　　門診共濟保障到底有啥好處?簡單說，普通門診醫(yī)療費用醫(yī)保可報銷，可以探索擴大門診慢特病范圍，門診將開展更經(jīng)濟方便的特殊治療。隨著門診共濟保障機制逐步健全，探索由病種保障向費用保障過渡。

　　改革后，職工醫(yī)保個人賬戶要取消了嗎?并沒有!個人賬戶繼續(xù)保留，只是調(diào)整了計入辦法。政策調(diào)整后，統(tǒng)籌基金對于門診保障功能更強，門診報銷待遇更好了。

　　改革后，個人賬戶原有的錢會變少嗎?醫(yī)保待遇會下降嗎?不僅個人賬戶原有的錢不變，門診保障待遇還能提升。改革后，參保人個人賬戶現(xiàn)有的錢不變，歸個人使用。統(tǒng)籌基金與個人賬戶的結構更加優(yōu)化，保障能力更強。門診醫(yī)療費用報銷水平提高。當期新劃入個人賬戶的錢減少，但個人賬戶的使用范圍會拓寬。(記者 馬相)