人民健康是民生大事，是“國(guó)之大者”。近年來，西安醫(yī)保人始終秉承“以人民健康為中心”的發(fā)展理念，堅(jiān)持人民至上，生命至上，以群眾滿意為最高標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)強(qiáng)政策、推改革、建機(jī)制、優(yōu)服務(wù)，交出了一份溫暖人心的民生答卷。

　　2019年2月3日，西安市醫(yī)療保障局正式成立。隨即，全國(guó)首批藥品集中帶量采購試點(diǎn)，國(guó)家按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)，國(guó)家醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)，一個(gè)個(gè)國(guó)家醫(yī)保改革試點(diǎn)落地西安;醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)銜接鄉(xiāng)村振興、醫(yī)保支撐新冠疫情防控，醫(yī)保助力穩(wěn)住經(jīng)濟(jì)大盤，一條條醫(yī)保政策支撐“國(guó)之大者”;城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合、醫(yī)療救助市級(jí)統(tǒng)籌、慢性病定點(diǎn)藥店全面放開、家庭病床醫(yī)保試點(diǎn)擴(kuò)圍、定點(diǎn)藥店下放區(qū)縣協(xié)議管理，一件件惠民實(shí)事爭(zhēng)相落地;“雙隨機(jī)一公開”基金監(jiān)管制度、職工門診共濟(jì)制度、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，一項(xiàng)項(xiàng)醫(yī)保制度創(chuàng)新加速推進(jìn)，西安醫(yī)保人正以只爭(zhēng)朝夕、真抓實(shí)干的工作作風(fēng)，用心用力用情提升民生健康福祉，努力讓醫(yī)保改革發(fā)展成果更多更好地惠及人民群眾，托起群眾穩(wěn)穩(wěn)的幸福感。

織密一張醫(yī)療“保障網(wǎng)”

　　努力推進(jìn)應(yīng)參盡參。西安市持續(xù)推進(jìn)全民參保計(jì)劃，截至今年8月底，西安市城鎮(zhèn)職工參保428.05萬人，城鄉(xiāng)居民參保671.05萬人，基本醫(yī)保覆蓋率95%以上。全市共有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4552家，定點(diǎn)藥店5227家，實(shí)現(xiàn)了群眾“買得到、用得上、能報(bào)銷”的愿望，病有所醫(yī)、醫(yī)有所保已經(jīng)變成人人享有的基本福利，為人民群眾看病就醫(yī)提供了堅(jiān)實(shí)保障。

　　全力實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。西安市構(gòu)建起以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、大病保險(xiǎn)為補(bǔ)充、醫(yī)療救助為托底的“三重保障”制度體系，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例分別在83%和70%左右，基金年收支均在300億元左右，市醫(yī)保局成立以來，累計(jì)惠及群眾就醫(yī)7277萬人次，對(duì)破解群眾看病難看病貴問題、支持醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定和推動(dòng)共同富裕發(fā)揮了重要作用。

筑起一道健康“防護(hù)墻”

　　重病患者更有尊嚴(yán)了。西安市將167種救命救急好藥、年花費(fèi)超150萬元的2種罕見病分別納入醫(yī)保報(bào)銷，37個(gè)病種納入重特大疾病醫(yī)療救助，大病保險(xiǎn)累計(jì)賠付64.92萬人次20.61億元。

　　慢特病患者更加便利了。西安市門診慢性病實(shí)現(xiàn)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接認(rèn)定、直接結(jié)算，特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增至69家，特藥定點(diǎn)藥店增至31家。慢性病定點(diǎn)藥店從今年9月份起降低準(zhǔn)入門檻，數(shù)量已由250家增加至1000余家新申報(bào)，在全國(guó)15個(gè)副省級(jí)城市中首個(gè)全面放開限制，全市58萬慢性病患者將享受到“家門口”的醫(yī)保服務(wù)。

　　普通患者更加受益了。西安市糖尿病、高血壓患者累計(jì)享受待遇285.44萬人次2.66億元;面癱、中風(fēng)、腰痛3個(gè)中醫(yī)病種納入門診醫(yī)保報(bào)銷。

　　“一老一小”更有保障了。西安市將43項(xiàng)老年人康復(fù)項(xiàng)目、三孩生育費(fèi)用及生育津貼納入醫(yī)保報(bào)銷，41家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)100%納入醫(yī)保定點(diǎn)。擴(kuò)大家庭病床醫(yī)保保障試點(diǎn)范圍至城六區(qū)和西咸新區(qū)，更多群眾“足不出戶”就能享受到醫(yī)保服務(wù)。

　　異地就醫(yī)更加省心了。西安市跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)增至826家，直接結(jié)算定點(diǎn)藥店增至4060家，累計(jì)直接結(jié)算49.1萬人次48.11億元，有效解決群眾跑腿墊資之憂，異地就醫(yī)的“便捷網(wǎng)”繪出了群眾看病就醫(yī)的“滿意線”。

填好一份群眾醫(yī)療“降費(fèi)單”

　　藥品耗材集中帶量采購是擠出價(jià)格“水分”、降低群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的重要抓手。2019年，西安市作為國(guó)家組織藥品集采首批11個(gè)試點(diǎn)城市之一，在全國(guó)范圍內(nèi)率先開展試點(diǎn)工作，試點(diǎn)期間中選藥品實(shí)際使用量超出國(guó)家約定量的26倍，患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)顯著降低。隨后，西安市積極推進(jìn)常態(tài)化制度化藥品耗材集中帶量采購，截至2022年8月30日，已實(shí)現(xiàn)393個(gè)中選藥品、10種耗材在西安地區(qū)落地實(shí)施，中選藥品平均降幅50%以上，最高降幅96%;中選耗材最高降幅93%，累計(jì)節(jié)約醫(yī)藥費(fèi)用超20億元。

　　五年前，周至縣楊大娘出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，到醫(yī)院就診診斷為膝關(guān)節(jié)退行性病變，醫(yī)生給出的解決方法是置換人工膝關(guān)節(jié)。人工膝關(guān)節(jié)僅材料費(fèi)價(jià)格就需要3萬元，高昂的耗材費(fèi)用讓務(wù)農(nóng)的楊大娘犯了難，手術(shù)便一拖再拖。

　　2021年9月，國(guó)家醫(yī)保局公布了第二批國(guó)家組織高值醫(yī)用耗材集采結(jié)果。今年3月25日，人工關(guān)節(jié)集采價(jià)格第一時(shí)間在我市執(zhí)行，4月6日，記者就在西安市紅會(huì)醫(yī)院門診大廳見到正準(zhǔn)備出院的楊大娘。據(jù)悉，楊大娘全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)選用的是進(jìn)口品牌施樂輝人工關(guān)節(jié)醫(yī)用耗材，原本3萬元的耗材降價(jià)后只要4787元，醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)部分只有原來的一個(gè)零頭。談及集采落地，楊大娘十分激動(dòng)：“幸虧生在好時(shí)代!感謝醫(yī)保!對(duì)于農(nóng)村人來說，以前想都不敢想手術(shù)。”

推出一套醫(yī)保“性價(jià)款”

　　心里裝著參保群眾，一切為了參保群眾。西安市醫(yī)保局成立以來，始終把解決人民群眾“看病貴”問題作為工作重中之重。除了推進(jìn)集采落地降價(jià)外，在診療端推進(jìn)支付方式改革也是西安市解決“看病貴”的一大舉措。

　　以往的按項(xiàng)目付費(fèi)，在一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)中會(huì)存在過度醫(yī)療過度用藥等行為，而通過按病種或診療方式等多個(gè)分類確定付費(fèi)區(qū)間，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有明確的引導(dǎo)。2019年以來，國(guó)家醫(yī)保局先后啟動(dòng)30個(gè)城市的DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)。具體來說，就是以病人診斷為基礎(chǔ)，根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入若干診斷相關(guān)組，在分組上進(jìn)行科學(xué)測(cè)算進(jìn)行付費(fèi)的方法。

　　這樣的付費(fèi)是現(xiàn)代化的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理工具，是對(duì)住院病人直接管理的有效方式，可保證患者得到合理有效治療。DRG付費(fèi)應(yīng)用也能促使醫(yī)院更全面、有效地控制疾病診治成本，有效控制醫(yī)療費(fèi)用，提升醫(yī)院管理水平。同時(shí)，DRG支付標(biāo)準(zhǔn)是較為科學(xué)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)院支付費(fèi)用的依據(jù)，可以做到科學(xué)合理付費(fèi)，有利于分級(jí)診療的推進(jìn)。因此，這種付費(fèi)方式合理兼顧了病人、醫(yī)院、醫(yī)保三方的利益。

　　作為首批試點(diǎn)城市，西安市DRG試點(diǎn)工作已經(jīng)實(shí)現(xiàn)6家不同類型試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)際付費(fèi)，第二批133家目前也正有序推進(jìn)。同時(shí)，西安市醫(yī)療保障局配套政策改革還實(shí)現(xiàn)了222種病種按病種付費(fèi)、17種按床日付費(fèi)、12種日間手術(shù)付費(fèi)，使得基金支付效益明顯提升，在保障參保患者醫(yī)療質(zhì)量安全的同時(shí)，減少了過度診療和不合理支出，群眾就醫(yī)滿意度不斷提升。

守好一方群眾“保命錢”

　　醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷?ldquo;看病錢”“救命錢”，勿讓醫(yī)保基金成為新的“唐僧肉”，以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，守護(hù)好人民群眾 “保命錢”是醫(yī)療保障工作的政治要求。西安市醫(yī)保局始終將加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管、維護(hù)基金安全作為政治任務(wù)，始終保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，全市“兩定”機(jī)構(gòu)檢查覆蓋率100%，累計(jì)追回醫(yī)?；?.34億元。

　　2019年，西安市被確定為全國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)城市，經(jīng)過兩年多的探索創(chuàng)新，目前已形成以健全三個(gè)保障、實(shí)施五個(gè)引入、落實(shí)五個(gè)強(qiáng)化、拓展兩個(gè)聯(lián)動(dòng)為主要內(nèi)容的“3+5+5+2”綜合性監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，試點(diǎn)被國(guó)家醫(yī)保局評(píng)為“優(yōu)秀”，全市黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局初步形成，為群眾“保命錢”豎起了安全屏障。

　　今年，西安市醫(yī)保局繼續(xù)扎牢醫(yī)保基金監(jiān)管的制度“籠子”，確保有限的醫(yī)保資源用在“刀刃”上。組織開展日?；巳采w檢查，對(duì)200余家民營(yíng)醫(yī)院及精神病醫(yī)院進(jìn)行專項(xiàng)檢查治理，強(qiáng)化定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，通過媒體、網(wǎng)絡(luò)、微信公眾號(hào)等多種渠道公開打擊欺詐騙保舉報(bào)投訴方式，加大通報(bào)曝光力度，僅今年上半年各級(jí)醫(yī)保部門共通報(bào)批評(píng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)98家，公開曝光違法違規(guī)典型案例51例。

　　今年6月27日，西安市醫(yī)保局還公開組織開展 “雙隨機(jī)一公開” 醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作啟動(dòng)儀式，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，進(jìn)一步規(guī)范行政執(zhí)法，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化、規(guī)范化水平，該做法也被國(guó)家醫(yī)保局《醫(yī)保工作動(dòng)態(tài)》轉(zhuǎn)發(fā)全國(guó)推廣交流。

暢通一條服務(wù)“綠通道”

　　民之所盼，政之所向。推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)下沉，構(gòu)建全市統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系是落實(shí)中央和省、市深化醫(yī)療保障制度改革決策部署、推動(dòng)各項(xiàng)醫(yī)療保障重大政策措施落實(shí)的重要舉措。今年以來，西安市持續(xù)深化醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，積極發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)作為服務(wù)城鄉(xiāng)居民的區(qū)域中心作用，重點(diǎn)加強(qiáng)基層醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè)，持續(xù)完善市、縣(區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))、村(街道)四級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，發(fā)揮“小站點(diǎn)”的“大作用”，打通了醫(yī)保政策和配套服務(wù)落地“最后一公里”，讓更多的老百姓在“家門口”就能輕松辦好醫(yī)保事。

　　目前，我市已初步建成以市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)總負(fù)責(zé)、區(qū)(縣)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)醫(yī)保服務(wù)站為樞紐、社區(qū)醫(yī)保服務(wù)室為網(wǎng)底的四級(jí)經(jīng)辦服務(wù)體系，全市共建成186個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)醫(yī)療保障服務(wù)站、3141個(gè)村(社區(qū))醫(yī)療保障服務(wù)室，實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)保服務(wù)窗口100%全覆蓋。也就是說，我市每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)都有了醫(yī)保服務(wù)站，每個(gè)村(社區(qū))都有了醫(yī)保服務(wù)室，一些醫(yī)保高頻服務(wù)事項(xiàng)群眾在“家門口”就能“馬上辦”“輕松辦”。

　　前不久，家住鄠邑區(qū)祖庵街道魯村的田大爺，到離家5分鐘路程的村委會(huì)辦好了異地就醫(yī)備案。原來，老人即將到外地長(zhǎng)住一段時(shí)間，擔(dān)心到時(shí)候有個(gè)頭痛腦熱的要看病報(bào)銷，自己又不會(huì)拿手機(jī)自助備案，就到村委會(huì)醫(yī)療保障服務(wù)室花幾分鐘辦好了備案手續(xù)。包括異地就醫(yī)備案在內(nèi)，聽說村里的醫(yī)療保障服務(wù)室現(xiàn)在可以辦10項(xiàng)業(yè)務(wù)，老人連聲為醫(yī)保便民利民的暖心服務(wù)點(diǎn)贊。

當(dāng)好一域穩(wěn)定“壓艙石”

　　以擔(dān)當(dāng)創(chuàng)新支持應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情。保救治、助力打造防疫高地，疫情發(fā)生以后，西安市醫(yī)保局第一時(shí)間實(shí)施“兩個(gè)確保”，預(yù)撥新冠病患救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)資金1.78億元，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治;保接種、助力加速形成免疫屏障，累計(jì)支付我市群眾新冠疫苗費(fèi)用14.22億元，接種費(fèi)用3.35億元，“錢等苗”讓企業(yè)放心生產(chǎn)、采購機(jī)構(gòu)放心采購、接種機(jī)構(gòu)放心接種;降成本、支持常態(tài)疫情防控，及時(shí)落實(shí)我省新冠檢測(cè)收費(fèi)政策，核酸檢測(cè)混檢單檢分別降至15元和3元，免收核酸、抗原檢測(cè)掛號(hào)費(fèi)，有效減輕政府和群眾防疫負(fù)擔(dān)。

　　以化解企業(yè)群眾急難愁盼助力穩(wěn)住經(jīng)濟(jì)大盤。助力企業(yè)紓困穩(wěn)崗，印發(fā)4類16條應(yīng)對(duì)疫情助企紓困解難《若干措施》，160785家企業(yè)可享受3個(gè)月職工醫(yī)保單位繳費(fèi)“免申即享”緩繳政策。上門解決企業(yè)問題，深入開展“黨建助醫(yī)走千家、黨員幫困訪萬戶”助醫(yī)幫困活動(dòng)，截至目前，累計(jì)走訪3294戶企事業(yè)單位和32981家困難群眾，解決具體問題715個(gè)。保障破產(chǎn)企業(yè)待遇，有效解決160戶企業(yè)565名退休人員醫(yī)保待遇享受相關(guān)問題，舉一反三建立長(zhǎng)效機(jī)制，為穩(wěn)住經(jīng)濟(jì)大盤作出醫(yī)保貢獻(xiàn)。

　　以醫(yī)保防貧減貧機(jī)制有效銜接鄉(xiāng)村振興。從集中力量開展醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)入手，分類資助參保，實(shí)施基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度綜合保障，梯次減輕群眾負(fù)擔(dān)，探索防范化解因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)效機(jī)制，高質(zhì)量推進(jìn)醫(yī)保扶貧有效銜接鄉(xiāng)村振興。西安市醫(yī)療保障局成立以來，全市累計(jì)資助47.84萬困難群眾參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，貧困人口和脫貧人口累計(jì)住院報(bào)銷10.99萬人次6.84億元，直接實(shí)施醫(yī)療救助28.96萬人次2.86億元，防止因病返貧致貧監(jiān)測(cè)預(yù)警和幫扶機(jī)制累計(jì)監(jiān)測(cè)2.15萬人，有力構(gòu)筑了防止因病返貧致貧的堤壩。

畫好一個(gè)高質(zhì)量發(fā)展“同心圓”

　　人民健康，大國(guó)之重。西安市醫(yī)保局表示，下一步，該局將深入推動(dòng)作風(fēng)建設(shè)專項(xiàng)行動(dòng)和清廉醫(yī)保建設(shè)，繼續(xù)堅(jiān)持在發(fā)展中保障和改善民生，抓住人民最關(guān)心最直接最現(xiàn)實(shí)的醫(yī)保問題，一件事情接著一件事情辦，扎實(shí)開展“345”行動(dòng)，既盡力而為，又量力而行，努力將人民對(duì)美好生活的向往不斷轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。

　　“3”——持續(xù)助力干好“三件大事”。一是繼續(xù)落實(shí)“兩個(gè)確保”，扎實(shí)做好疫苗及接種費(fèi)用保障，保障人民生命健康。二是持續(xù)開展“黨建助醫(yī)走千家、黨員幫困訪萬戶”助醫(yī)幫困活動(dòng)，及時(shí)解決企業(yè)群眾急難愁盼問題，穩(wěn)住市場(chǎng)主體。三是鞏固拓展醫(yī)保脫貧成果有效銜接鄉(xiāng)村振興，健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，確保應(yīng)參盡參、應(yīng)保盡保。

　　“4”——扎實(shí)推進(jìn)“四項(xiàng)醫(yī)保改革”。一是積極推進(jìn)國(guó)家長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)，助力解決我市207.53萬老年人“老有所養(yǎng)”問題。二是落地職工門診統(tǒng)籌共濟(jì)機(jī)制，補(bǔ)齊門診保障短板。三是實(shí)施DRG改革三年行動(dòng)計(jì)劃，2023年底前實(shí)現(xiàn)符合條件、開展住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，提升基金使用效益。四是支持城市定制型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展，完善多層次醫(yī)療保障體系。

　　“5”——開展作風(fēng)建設(shè)“五項(xiàng)行動(dòng)”。一是開展效能提升專項(xiàng)行動(dòng)。扎實(shí)落實(shí)局長(zhǎng)(處長(zhǎng))坐窗口、改作風(fēng)、優(yōu)服務(wù)，開展標(biāo)準(zhǔn)化窗口和示范點(diǎn)建設(shè)，樹牢“勤快嚴(yán)實(shí)精細(xì)廉”工作作風(fēng)，打造人民滿意醫(yī)保服務(wù)。二是開展減負(fù)惠民專項(xiàng)行動(dòng)。常態(tài)化制度化推進(jìn)藥品耗材集采，落實(shí)醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，不斷減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。三是開展打擊騙保專項(xiàng)行動(dòng)。持續(xù)優(yōu)化基金監(jiān)管機(jī)制，突出5個(gè)重點(diǎn)整治領(lǐng)域開展專項(xiàng)檢查治理，切實(shí)守好群眾“保命錢”。四是開展信息化提升專項(xiàng)行動(dòng)。加快醫(yī)保信息化建設(shè)，優(yōu)化完善市縣鎮(zhèn)街四級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提升醫(yī)保信息化服務(wù)群眾效能。五是開展打通“最后一公里”專項(xiàng)行動(dòng)。加速擴(kuò)增門診慢性病定點(diǎn)藥店，加快推進(jìn)5個(gè)門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算，強(qiáng)化醫(yī)保政策宣傳解讀，不斷提升群眾醫(yī)保獲得感幸福感。

　　未來，西安醫(yī)保將認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，聚焦全市“六個(gè)打造”和“九個(gè)方面重點(diǎn)工作”，堅(jiān)持黨建引領(lǐng)，突出改革創(chuàng)新，扎實(shí)改進(jìn)作風(fēng)，堅(jiān)持不懈在發(fā)展中提升民生健康福祉，以實(shí)際行動(dòng)畫好醫(yī)保助力城市高質(zhì)量發(fā)展同心圓。(文中統(tǒng)計(jì)數(shù)字截至2022年8月底)

　　(王國(guó)棟 馬相)